1,7 million de fraudes à la CPAM en 2022

En 2022, l’assurance maladie de Côte-d’Or (Cpam) a mené 82.000 contrôles sur les dossiers payés aux assurés et aux professionnels ou centres de santé. Ses équipes dédiées à la lutte contre les fraudes ont par ailleurs mené 271 enquêtes, déclenchées suite à des signalements internes ou provenant d’autres acteurs de la Sécurité sociale, de la police, de la Justice, des services fiscaux, ou d’employeurs par exemple.

Au total, le montant du préjudice détecté a sensiblement progressé par rapport aux années précédentes : 1,7 million d’euros, soit + 3,5 % par rapport à 2018 (année qui affichait jusqu’ici le montant le plus élevé). L’assurance maladie a donc présenté une nouvelle stratégie nationale de lutte contre les fraudes avec de nouvelles actions pour aller plus vite et fort dans le nombre de préjudices détectés et stoppés.

Les partenariats avec les autres branches de la Sécurité sociale, les services de police ou de justice, sont renforcés ainsi que les sanctions pour préserver plus rapidement les intérêts de l’assurance maladie. Cela passe notamment par des moyens de détection et de contrôle modernisés (outils prédictifs, travail sur la data et la mise en place de task forces nationales…) pour mieux répondre aux nouveaux usages à risque de fraude : téléconsultation, médicaments onéreux, réseaux sociaux....

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Lilian Vachon, directeur de l’Assurance Maladie de Côte-d’Or s’en félicite : « Nos résultats inédits pour les fraudes détectées et stoppées en 2022 en Côte-d’Or témoignent de la détermination de l’Assurance Maladie à intensifier ses actions de lutte contre les fraudes pour protéger le système de santé.

Elle s’appuiera sur un continuum d’actions : la prévention – pour empêcher que la fraude ne se produise – la détection – via l’analyse des données de remboursement – nos contrôles, avec un plan d’action comprenant des actions nationales et locales et le déploiement de task forces sur les fraudes à enjeux. Un plan qui repose aussi sur les sanctions, ce qui peut notamment passer par le déconventionnement des professionnels de santé. »

2,7 millions d’euros à détecter

L’assurance maladie se fixe comme objectif de détecter 500 millions d’euros de fraudes par an d’ici à fin 2024 (contre 315,8 millions d’euros en 2022), au niveau national. En Côte-d’Or, l’ambition de la Cpam est de dépasser les 2,7 millions d’euros de préjudice détecté et stoppé à la fin 2023, soit +60 % par rapport à 2022.

Cette ambition se traduira très concrètement par la poursuite des programmes de contrôle sur les 13 millions de feuilles de soins et les 335.000 arrêts de travail reçus par an, en mobilisant des outils innovants de datamining et de profilage.